Le 18e du mois

Ehpad : le pire aura-t-il été évité ?

Dominique Gaucher — 2020-05-08T11:19:50Z

Claire Patry, gériatre, évalue les adaptations mises en place par les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes afin de faire face à l'épidémie.

21 heures, la journée de Claire Patry, commencée à 8 heures ce matin, dans le cadre de « « l'équipe mobile de gériatrie externe Ehpad et ville » se termine. Sa mission consiste à épauler les médecins coordinateurs de quatre Ehpad du 18^e arrondissement. Dans ces structures, la moyenne d'âge des résidents, souvent atteints de plusieurs pathologies, est de 85 à 86 ans.
« Le confinement, décidé très tôt (1), a retardé la diffusion du virus, explique la docteure Patry. Il a permis de s'organiser pour renforcer la prise en charge médicale en fonction de l'épidémie. Ainsi à L'Oasis, le médecin coordinateur est passé à temps plein. Et un généraliste vient en renfort. La création, en mars dernier d'une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) dans le 18^e a facilité l'implication des professionnels libéraux (lire notre numéro 281). »
Cette augmentation des moyens médicaux s'intègre dans la stratégie générale d'aide aux Ehpad mise en place par l'ARS d'Ile-de-France. La majeure partie ou un nombre important de résidents malades sont traités au sein de leur établissement. Ils y reçoivent les soins nécessaires par le biais de l'hospitalisation à domicile (HAD). Si leur état s'aggrave, les praticiens évaluent la capacité de leur organisme à supporter un traitement en réanimation très éprouvant.
Chaque situation est soigneusement examinée et personne n'est laissé sans assistance. Les résidents, très malades, ne pouvant être envoyés en réanimation, sont accompagnés jusqu'au terme de leur vie avec des soins d'accompagnement et des soins palliatifs.
Au niveau purement médical, les renforts sont donc là. C'est peut-être moins le cas pour les autres personnels soignants pourtant tout aussi indispensables à la prise en charge des résidents. A L'Oasis, une infirmière libérale a renforcé l'équipe mais les besoins demeurent importants. Heureusement, d'autres soutiens sont arrivés. « Nous avons sollicité l'IFSI de l'hôpital Bichat qui nous a envoyé 21 élèves de première année, indique la docteure Patry. Ils accompagnent les résidents dans des actes essentiels de leur vie : prendre leurs repas, marcher un peu et rester en contact avec leur famille via les outils numériques. »
En effet l'isolement est très dur à supporter et les établissements s'efforcent de trouver des moyens permettant aux résidents de conserver malgré tout un minimum de mobilité et de relations avec leurs proches. On accompagne ceux qui peuvent marcher et le souhaitent dans les couloirs ou la cour, s'il y en a une. Mais ils doivent accepter de porter un masque.
Malgré les précautions prises, la maladie se répand comme une trainée de poudre. Difficile dans ce contexte de chiffrer le nombre de personnes contaminées. Mais il y en a beaucoup dans les Ehpad. Chez les soignants aussi, le virus sévit. Entre un tiers et la moitié des effectifs ont été touchés, estime Claire Patry. Les personnes sans symptômes mais testées positives ont pris en charge les malades déclarés. Il faut prendre en compte la fiabilité relative du test réalisé à partir des prélèvements biologiques : il comporte un pourcentage d'erreur d'environ 30 %.
N'oublions pas que les Ehpad, gravement touchés par cette crise sanitaire, « méritent autant de soutien, logistique et humain, que l'hôpital », plaide Claire Patry.
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[1] Entre le 11 mars et le 20 avril, les visites aux personnes âgées dans les Ehpad ont été interdites pour les protéger d'une infection au virus.

Inquiétude autour des maisons de retraite

Danielle Fournier — 2020-05-08T11:19:35Z

Campagne de tests, protection des soignants et des résidents, liens avec les familles : de nombreuses mesures ont été prises pour éviter l'hécatombe dans les établissements.

Il y a dans le 18^e cinq maisons de retraite médicalisées, quatre Ehpad, une unité de soins de longue durée (USLD) et douze maisons de retraite non médicalisées (deux résidences-services, neuf résidences autonomie-foyers logements, un Ehpa). Une seule est municipale, la maison de retraite L'Oasis dans la Goutte d'Or, les autres sont des structures privées.
Le 6 avril, la Ville de Paris a pris conscience de la catastrophe en cours et a lancé, en partenariat avec l'Agence régionale de santé (ARS), une grande campagne de tests PCR (les tests diagnostics réalisés par prélèvement au fond du nez) dans les Ehpad parisiens. Les établissement gérés par la Ville de Paris via son centre d'action sociale ont été les premiers concernés. Dans l'Ehpad L'Oasis qui peut accueillir 119 résidents, onze décès étaient à déplorer fin avril et 21 % des résidents testés étaient porteurs du Covid-19.
On s'attend à un décompte macabre plus important encore que lors de la canicule de 2003 (plus de 19 000 morts). En effet, aux décès dus au Covid-19 s'ajouteront les morts liées aux conséquences du confinement : la décompensation, la perte des repères, de l'appétit, la déshydratation... Ainsi par exemple de malades atteints d'Alzheimer qui mangent par mimétisme et, une fois isolés des autres résidents, ne s'alimentent plus.

Tester et isoler

Après les pénuries de masques, blouses, charlottes et autres protections, la décision de généraliser les tests pour les résidents et pour le personnel a fait craindre un moment qu'ils n'arrivent pas à temps ou en nombre. On a également eu peur que les sédatifs pour soins palliatifs viennent à manquer. La situation s'est stabilisée et les établissements s'inscrivent dans une « démarche de test », sur la base du volontariat.
Trois établissements dans le 18^e ont accepté leur mise en place, outre L'Oasis : Robert Doisneau, Les Jardins de Montmartre et les Intemporelles, qui peuvent accueillir au total 321 résidents. Leur capacité à développer un « dispositif post-test » afin de protéger un maximum de personnes est prise en compte : que faire des personnes infectées par le virus ? La direction des affaires sociales, de l'enfance et de la santé (DASES), en partenariat avec l'ARS, propose par exemple des renforts de personnels, des aides pour la réorganisation spatiale et logistique dans le cas où ces Ehpad choisissent une stratégie de regroupement des personnes testées positives. Mais les résultats des tests diagnostics sont longs à obtenir car les laboratoires d'analyse sont surchargés...

Garder le moral et la force

Les établissements ne fonctionnent pas avec tout leur effectif et la gestion du personnel relève du casse-tête : certains sont eux-mêmes malades, d'autres sont en arrêt pour garde d'enfants. Une difficulté supplémentaire dans cette situation de chaos qui ne doit pas effacer les innombrables initiatives, collectives ou individuelles.
Les visites de fin de vie, très réglementées, sont maintenant possibles et permettent l'accompagnement par la famille. L'interdiction des visites avait en effet parfois confiné à l'abandon et traumatisé tout le monde. Rencontres en visioconférence, dons de tablettes, appels par téléphone, témoignent des efforts faits pour que les familles puissent garder le lien, les résidents le moral et les soignants la force de continuer. •

Soignants de ville : le deuxième front

Claire Rosemberg — 2020-05-08T11:19:22Z

Médecins de ville, spécialistes, infirmiers : comment font-ils face à la pandémie ? Si certains ont pu se croire inutiles, tous se sont réorganisés alors que certains patients, par peur de la contamination ou par crainte de déranger, ont hésité à venir consulter .

Dans la salle d'attente du cabinet rue Hermel, seulement trois patients et deux bébés, alors que d'habitude c'est plein. Ce jour-là, avant de commencer les consultations, la docteure Anne-Sophie Laugier doit d'abord faire le ménage. La chaise, la table d'examen, le bureau, tout est minutieusement passé au désinfectant. Elle porte une longue blouse, offerte par une société de produits cosmétiques, et un masque. « On évite que les gens se croisent. Quand on a deux personnes dans la salle d'attente, on leur demande de ne pas changer de chaise et d'éviter de se déplacer. »
« Au début, on s'est dit qu'on ne servait à rien, on s'est mis sur les listes pour faire des tours de garde à l'hôpital, raconte-t-elle. On croyait être hors du truc, alors qu'on a fait un travail en amont tellement important. » Des spécialistes, cardiologues, rhumatologues ou autres avaient fermé. Et leurs patients souffrant de maladies chroniques, les cardiaques, hypertendus ou diabétiques, ne sont pas venus pour autant chez le généraliste. Certains ont peur, d'autres ne veulent pas déranger en temps de crise. « Les gens ont pris sur eux, mais ils n'auraient pas dû », observe Anne-Sophie Laugier.
Pourtant, depuis, les quatre médecins du cabinet n'ont pas chômé. Ils ont organisé leur travail autrement. « Pour éviter toute contagion, nous avons opté pour la consultation par téléphone ou vidéo, explique la médecin. Mais c'est compliqué sans le contact… On a même eu à gérer une patiente qui faisait un AVC au bout du fil. »

Des patients en larmes

Le mail est aussi utilisé. On a ainsi demandé à un patient âgé avec des lésions au pied d'envoyer une photo. Ceux qui présentent des symptômes potentiels de Covid-19 sont reçus en fin de journée ou renvoyés sur Covidom, la plateforme téléphonique de l'AP-HP étendue aux médecins libéraux fin mars pour suivre les malades peu atteints et non hospitalisés.
« Personne ne vient au cabinet sans l'accord du médecin. » Setti Lachani, la secrétaire médicale, qui a pu mettre ses petits de 5 et 9 ans à l'école pour les enfants de soignants, fait le premier tri. Elle n'avait pas de masque la première semaine, mais elle fait « très attention » aux règles sanitaires. Au bout du fil : des gens en larmes, des patients qui se plaignent d'avoir du mal à respirer mais qui vont mieux en l'écoutant. « Je leur parle, j'essaie de les rassurer puis je leur passe le médecin. »
Il faut dissuader les personnes âgées qui veulent venir voir le docteur alors qu'elles doivent rester chez elles pour se protéger, éviter le risque de contamination pour les femmes enceintes, etc. Viennent évidemment les nouveaux-nés à vacciner, et tous ceux, dépressifs, cancéreux ou en post-opératoire qui n'ont plus où aller pour être pris en charge. Le centre médico-psychologique est fermé.

Un peu moins de visites mais plus longues

Infirmier sur la Butte depuis dix-huit ans, Jean-Yves Le Page et son confrère continuent leurs visites à domicile sept jours sur sept, apportant aussi une aide psychologique et même sociale. Comme il y a moins de soins post-opératoires, ils font 30 à 35 visites par jour – au lieu d'une quarantaine auparavant –, et ils prennent quelques rendez-vous au cabinet.
Une bonne partie de leur patientèle à domicile est composée de personnes âgées ou souffrant de troubles psychologiques ou cognitifs. « Ils étaient habitués au confinement mais, voyant ce qui se passait à la télé, ils ont subi un gros stress, un état de sidération. » Chez certains, de la paranoïa, des peurs de fin du monde, des théories complotistes. « C'était très fatigant. Les premières semaines, au lieu de passer 20 minutes auprès d'eux on doublait notre temps. »
Les personnes âgées vivent souvent seules. Le facteur ne passe plus, les aides à domicile non plus, les familles sont loin. L'infirmier est devenu le seul interlocuteur. A une dame qui souffre de la maladie d'Alzheimer, il faut répéter inlassablement les règles d'hygiène, insister sur l'importance de se laver les mains. Chez un couple de 92 et 94 ans qui ne peut plus se rendre à la laverie, on conseille de laver le petit linge à la main et de laisser le reste pour plus tard. « On voit des appartements un peu dégradés, des gens qui ne mangent pas à leur faim, le ménage n'est pas terrible, certains n'ont pas de lave-linge ou ne savent pas s'en servir. Parfois il faut alerter la famille. »
Les deux infirmiers ont adhéré à un réseau de quartier organisé par une consœur pour échanger des informations sur le gel, les blouses, les masques. A la pharmacie des Abbesses, Catherine Cayla dit avoir été plutôt bien tenue au courant sur le matériel à fournir aux soignants de ville, en dépit d'informations contradictoires sur le nombre de masques à remettre. La dernière semaine d'avril, la pharmacienne avait du gel mais pas de flacons et n'arrivait « par aucun biais » à obtenir gants et thermomètres. « Si ça se trouve, le 11 mai on ne sera pas déconfiné », s'inquiète-t-elle.